Riesgo Oncológico

Importancia

El cáncer constituye una amenaza fundamental para la salud en todo momento, pero particularmente en la segunda mitad de la vida. Ocupa el segundo lugar, después de las enfermedades cardiovasculares, como causa de muerte, pero lo dramático con algunos tipos de cáncer, es la relativa precocidad de su presentación. Un ejemplo claro lo representa el cáncer de mama en la mujer, pues en el intervalo de 50 a 60 años iguala o supera a las enfermedades cardiovasculares como causa de muerte.

Responsabilidad del cáncer de mama (%) como causa de muerte (a 10 años) según edad
En la década etaria de los 40 y los 50 años, el cáncer de mama es responsable de un 10% de la mortalidad femenina a los 10 años (barras rojas). Luego su peso relativo se reduce como consecuencia del papel de otras enfermedades. Esto es así a pesar de que las cifras absolutas de cáncer mamario van ascendiendo (barras azules).
Es importante pensar también que la protección que queramos conseguir a los 60 debemos ponerla en marcha a los 50, pues el cáncer requiere varios años para desarrollarse.
Anderson RN, DeTurk PB. United States life tables, 1999. National vital statistics reports. Vol. 50. No. 6. Hyattsville, Md.: National Center for Health Statistics, 2002. (DHHS publication no. (PHS) 2002-1120 02-0141.)

Vulnerabilidad

No todas las personas presentan el mismo riesgo frente al cáncer. En cáncer de mama, por ejemplo, hay ya identificados genes de susceptibilidad, que detectan a pacientes que tienen riesgo muy alto. Hay, igualmente, sistemas como la mamografía, que se aplican a toda la población a partir de cierta edad, normalmente los 45 años, y fármacos o cirugía conservadora, que permiten reducir el riesgo de forma clara en aquellas pacientes que lo tienen suficientemente alto. Precisamente esta variedad es elocuente a la hora de dejar clara una idea: aunque haya políticas de estudio de la población general, como la ya comentada mamografía, hay pacientes que tienen más riesgo, y por tanto deben comenzar a ser estudiadas a edades más tempranas, de forma más frecuente, o con sistemas complementarios que ofrezcan más fiabilidad.

Resonancia nuclear magnética en la que se presenta la imagen generada por un tumor maligno de mama. Esta técnica puede ser de ayuda como complemento de la mamografía en ciertos casos.

Es muy importante distinguir que hay varios escalones en la magnitud de este riesgo. Por un lado están familias que tienen un riesgo muy alto (normalmente varios miembros de la familia afectados, y en algunos casos a edades relativamente tempranas), y que por tanto son candidatas a tener con alta probabilidad alguno de los genes de susceptibilidad descritos, sobre todo los denominados BRCA1 o BRCA2. Por otro lado está lo que se conoce como peso familiar. En este segundo nivel el número de familiares afectados es menor (tal vez 1 ó 2), pero esto confiere ya a las mujeres de esa familia un riesgo más alto que el de la población general, y por tanto requieren también una estrategia distinta.

Junto a la problemática específica del cáncer de mama, hay determinados tipos de cánceres, como el de colon, donde su alta frecuencia está empezando a plantear entre los expertos la conveniencia de explorar con endoscopia o técnicas equivalentes a toda la población a partir de cierta edad. Más aún, si se trata de personas que tienen más riesgo, por sus antecedentes, historia personal, etc.

Por lo tanto, no todos somos iguales frente al riesgo de cáncer, y al margen de los grupos pequeños de personas que tienen un riesgo muy alto, hay situaciones intermedias donde se encuentra un porcentaje considerable de población, y que requieren una orientación adecuada. Los avances de la medicina moderna permiten, en base a la genética ya comentada, y a una serie de datos de la historia personal y familiar, identificar a una parte de estas personas y ofrecerles soluciones que reduzcan su riesgo. De ahí la necesidad de abordar esta cuestión.

Estrategias

Hay dos niveles:

Estrategia General

Consiste en la aplicación indiscriminada de las tácticas reconocidas de cribado de cáncer en población general, tales como la práctica de citología cervical para el cáncer de cuello en la mujer, o la mamografía ya comentada. Según los resultados, se emiten las recomendaciones que sean aconsejables en cada caso.

Los campos que se cubren son:

  • Cáncer ginecológico, incluyendo los cribados para los dos tipos fundamentales: cuello de útero (cervical y endometrial), ovario y mama.
  • Cáncer de colon. El caso del cáncer de colon es de particular interés, pues tiene un alto componente genético. El diagnóstico temprano puede realizarse con la colonoscopia. Otros sistemas, como la detección de sangre oculta en heces, definen posibilidades complementarias.

Clínica de atención a la mama

Personifica un segundo nivel, más específico, centrado en estrategias diseñadas de acuerdo a las características particulares de un cáncer de tan alta frecuencia como es el de mama (ver Atención a la mama).

Nuestra atención específica a la mama

Personifica un segundo nivel, más específico, centrado en estrategias diseñadas de acuerdo a las características particulares de un cáncer de tan alta frecuencia como es el de mama.

Atención a la mama

Las situaciones contempladas en la pauta que seguimos en nuestra clínica comprenden:

  • Casos de riesgo aumentado.

    En casos con riesgo particularmente alto, si éste llega a los niveles establecidos por los consensos internacionales actuales, puede ofrecerse un estudio genético y una evaluación global del riesgo para cáncer mamario y para cáncer de ovario, pues los genes que predisponen a uno también lo hacen para el otro tipo de cáncer.

    En los casos de riesgo intermedio, se diseña una estrategia específica ajustada al caso concreto. En ambos casos, la estrategia de reducción de riesgo incluye en la actualidad tres opciones fundamentales:

    • vigilancia intensiva
    • uso de ciertos fármacos que reducen riesgo
    • cirugía preventiva que ofrece las garantías correspondientes en cuanto a resultado deseable en términos de seguridad y cosmética.

    De acuerdo a la magnitud de riesgo de cada caso procede un consejo u otro. En los casos de riesgo moderado, la opción más frecuente es un nivel de vigilancia superior al estándar, mientras que en los que el riesgo sea muy alto es planteable la segunda opción (fármacos) o la tercera (cirugía profiláctica).

  • Problemas mamarios que, aun no siendo el cáncer, obligan a un diagnóstico diferencial o son en sí mismos de riesgo. Se incluye aquí a nódulos, quistes, problemas funcionales mamarios, etc.
  • Tratamiento de lesiones malignas.

Reconstrucción Mamaria

Se trata de un procedimiento cuya demanda ha crecido dramáticamente en los últimos años. Un reciente estudio americano describe que, mientras que sólo un 3.4% de las mujeres mastectomizadas (que han sufrido extirpación mamaria) lo demandaban en los años 80 y los 90, hoy lo llevan a cabo un 25% de ellas. Las razones para ello son de índole variada: mejora de los procedimientos y de los materiales empleados, cambios favorables en las técnicas de los cirujanos oncológicos que respetan más superficie de piel mamaria, aspecto clave para una reconstrucción óptima, etc.

Una cuestión crucial para las mujeres y los médicos a la hora de plantear estos procedimientos es si la reconstrucción puede dificultar o no la detección de una posible recidiva del cáncer. Hoy en día se ha demostrado de forma irrefutable que la reconstrucción mamaria, sea con prótesis o con tejido autólogo (de la propia paciente), no interfiere con la vigilancia que debe seguir toda mujer operada por cáncer mamario. Igualmente, el hecho de haber practicado una reconstrucción mamaria no incrementa el riesgo de sufrir una recidiva.

Consideraciones previas:

  • Salud general de la paciente:

    En general, hay pocas pacientes que no permitan cirugía reconstructora, pero es importante que sepa que hay una serie de condiciones previas. Por ejemplo, si es diabética, debe tener un control estricto de los niveles de glucemia.

  • Momento de la reconstrucción, inmediata o tras un lapso de tiempo:

    Esto es importante, pues aunque desde el punto de vista de la psicología de la paciente la reconstrucción que se hace al mismo tiempo que la mastectomía es lógicamente deseable, la posible radioterapia posterior puede afectar al tejido implantado, sea autólogo o prótesis, con retracción etc., que puede perjudicar al resultado final.

  • Si, dadas las características de la cirugía y las derivadas de la propia paciente, será posible usar material autólogo o será necesario recurrir a una prótesis.
  • Si la paciente requerirá radioterapia o quimioterapia, por razones descritas en el punto referido al momento de la reconstrucción.

Características de la reconstrucción

Es muy importante el tipo de mastectomía que se ha llevado a cabo. Desde el punto de vista de la reconstrucción la intervención ideal es la que elimina sólo tejido mamario y respeta la piel y el conjunto pezón-areola, pero esa técnica tiene en la actualidad indicaciones poco frecuentes. Sin embargo, cada vez se practica con más frecuencia la mastectomía con el máximo ahorro posible de piel, que preserva parte de la superficie cutánea mamaria, pero no el pezón-areola. Éste puede reconstruirse en un segundo tiempo, después de la reconstrucción propiamente dicha, con una intervención sencilla que permite su realización con anestesia local.

La otra cuestión crucial es si puede usarse tejido de la propia paciente o bien procede usar una prótesis. En caso de usar prótesis con frecuencia hay que usar expansores, es decir, sistemas que se colocan debajo de la piel y que se van rellenando progresivamente a medida que pasa el tiempo, a fin de conseguir que la piel ceda y se acomode al espacio que luego necesitará la prótesis. La ventaja de la prótesis es que no requiere realizar una operación en otra región del cuerpo de la paciente. Puede usarse prótesis de silicona o de suero salino.

Los procedimientos autólogos, aunque requieren de una operación en otra región de la paciente, ofrecen como ventaja que pueden aportar piel de otra zona, por tanto no sometida a cirugía previa o a radioterapia, en caso de que ésta se haya usado. Se utiliza un “colgajo” (bloque de tejido que suele incluir músculo, grasa y piel). La técnica más frecuente es el colgajo denominado popularmente TRAM, de las iniciales en inglés que describen su origen: Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous.

Cada sistema tiene sus ventajas e inconvenientes, así como sus indicaciones, de suerte que todo esto debe ser discutido y evaluado con el cirujano plástico que debe hacer la intervención.

Otra cuestión que toda mujer debe conocer es que con frecuencia el proceso puede requerir de intervenciones en varias fases, como ya se ha señalado a la hora de describir la creación de un nuevo pezón, etc. En un estudio reciente sobre 888 reconstrucciones realizadas en un hospital norteamericano, el número medio de retoques quirúrgicos necesarios después de la cirugía inicial (incluyendo en ello a la colocación del pezón) fue de 4. Igualmente, tanto la reconstrucción autóloga como con prótesis, requiere controles más o menos esporádicos, pues su estética exige reajustes a medida que pasa el tiempo debido a problemas ligados con el envejecimiento, u otras razones.

Finalmente, el procedimiento requiere de pocos días de hospitalización. La colocación de un expansor tras la mastectomía requiere sólo de 24-48 h de hospitalización y su recambio por una prótesis puede hacerse sin ingreso. Los colgajos tipo TRAM requieren más tiempo, alrededor de 3 días de estancia hospitalaria.